![]() فرم ورود اطلاعات بیمار |
|
ملیت
|
|
کد ملی | سازمان بیمه |
نام | صندوق بیمه |
نام خانوادگی | شماره دفترچه |
تلفن ثابت |
|
تلفن همراه | |
ایمیل | |
|
|
![]() پیگیری قبض رزرو نوبت |
|
تاریخ رزرو | کد رهگیری |
بیمارستان | |
کد ملی | |
پزشک معالج |
![]() مشخصات پزشک |
|||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
||||||
محل خدمت : |